Lichtenberg, 14.4.2016

Mündliche Prüfung Berlin-Lichtenberg am 14.4.
Vorsicht: mein Protokoll ist sehr lang, ich habe im Nachhinein Infos hinzugefügt, weil ich das Prüfungserlebnis so besser abrunden konnte. Prinzipiell war die Prüfungssituation sehr angenehm, ich weiß nicht, warum ich mich vorher so verrückt gemacht habe. Ich habe meine Wohnung mit Skizzen und Mindmaps geschmückt. Nach jedem gelesenen Artikel habe ich Mindmaps zu Themen wie PsychKG, Kopfschmerzen, Traumatherapie, Borderline, Abgabe bei (akut organisch, chronisch organisch, Schizophrenie, Affektive Störungen, Abhängigkeit, Essstörungen), Medikamente, Anamnese, Richtlinienverfahren, Betreuung … angefertigt. Zur Wiederholung fand ich Filme auf youtube hilfreich:
z.B. „Prüfung Heilpraktiker Psychotherapie“ Praxisbeispiel dysphorische Manie (Barbara Birke-Trummer)

erste Runde:
1.Was ist Übertragung und Gegenübertragung
2.Was ist Widerstand, beschreiben Sie ihn im Therapeutischen Prozess
3.Was versteht man unter Regression und bei welchen Störungsbildern ist dies zu vermeiden, was wenn Pat. in der Regression bleiben, was machen sie?

Zu 1: Der Begriff der Übertragung stammt aus der Tiefenpsychologie, insbesondere der Psychoanalyse. Er bezeichnet dort den Vorgang, dass ein Mensch alte – oftmals verdrängte – Gefühle, Erwartungen und Befürchtungen aus der Kindheit unbewusst auf neue soziale Beziehungen überträgt und reaktiviert. Ich nannte als Übertragungsbeispiel, dass der Patient offensichtlich eine Übertragung auf mich hat, wenn er sich verhält, als hätte er beispielsweise seine Mutter vor sich, indem er Termine nicht einhält, zu spät kommt etc. Meine Gegenübertragung könnte so aussehen, wie er es von seiner Mutter erwartet. Ich lege meine Beobachtungen offen, setze Grenzen, z.B. dreimaliges zu spät kommen liegt im Toleranzbereich. Versuche die Psychodynamik offen zu legen, Überprüfung: Haben wir die Therapieziele im Blick? Größtmögliche Hilfsbereitschaft von mir, Motivation und Eigenverantwortung beim Klienten.
2) Widerstand wird von unterschiedlichen therapeutischen Schulen unterschiedlich betrachtet, z.B. kann er eine Schutzmaßnahme des Selbst darstellen, die bedeutsam ist. In der gestalttherapeutischen und klientenzentrierten Arbeit liegt der Schwerpunkt z.B. darauf, dieses Verhalten ins Bewusstsein zu bringen, und es zu erforschen. Es geht darum, die Bewusstheit des Patienten über sein Verhalten und sein Erleben zu vergrößern und zu vertiefen. In jedem Fall ist dies ein Ausgangspunkt für neue Lernschritte, wenn der Patient sie gehen kann und gehen will. (wikipedia März 2016)

Auch in der gesundheitsorientierten kognitiven Therapie wird Widerstand konstruktiv aufgenommen.
Z.B. Widerstand ist eine Mitarbeit mit anderen Mitteln.
„Wie gehen sie als Therapeutin mit Widerstand um?“ „Unterschiedlich, je nach Therapieziel, Leiden und Persönlichkeit des Klienten. Wichtig ist mir die Transparenz. Ich erinnerte mich an Geschichten über Milton Erickson, der z.B. mit „Manipulation“/ Intervention arbeitet:

„Während sich der Therapeut traditioneller Orientierungen in seiner Beziehung zum Patienten eher als mehr oder weniger teilnehmender Beobachter und Katalysator ohne direkten Einfluß definiert – sei es auf folgenschwere Entscheidungen in der Lebenssituation des Patienten oder darauf, worüber in den nächsten Minuten der Sitzung gesprochen werden soll -, war die „Manipulation“ für Erickson nicht suspekt oder verwerflich, sondern im Gegenteil ein wünschenswerter, sogar unvermeidlicher Bestandteil therapeutischen Handelns. Er hielt es für völlig abwegig zu glauben, man könne sich über Monate oder Jahre hinweg mit einem Patienten treffen, ohne ihn irgendwie zu beeinflussen, und definierte die Psychotherapie ganz eindeutig als Kunst der Manipulation.“ http://www.nlp.at/das-konzept-widerstand...-programmieren/
Wichtig im psychotherapeutischen Prozess ist die Supervision und Reflexion des Therapeuten:
„Was habe ich nicht wahrgenommen und was war infolgedessen die falsche Intervention?“
oder
„Verliebtheit in der Psychotherapie kann einen Widerstand darstellen gegen das Aufkommen unangenehmerer Gefühle und Konflikte. Sie kann aber auch eine hochwertige Motivationsquelle sein, um innere Mutlosigkeit, Angst oder Scham vor Gefühlen zu überwinden.“ http://www.aerzteblatt.de/archiv/159663

3) Regression dient der Stabilisierung des psychischen Gleichgewichts. Kann sich zeigen in Daumen lutschen, lallen, kichern … Ab hier habe ich auch wieder nachträglich recherchiert, weil ich meine Antwort zu sehr zusammen geschustert fand.
Wir können unterscheiden in:
„- Maligne Regression – ein Entwicklungsschritt wird nicht gemacht oder durch die Regression verhindert.
- Benigne Regression – ermöglicht in der Therapie ein Erinnern an einst vorhandene Gefühlszustände. In einer extrem belastenden Zeit wird vorübergehend in einen umsorgten Zustand zurückgekehrt.“ (wikipedia)
Neurobiologisch verankerte Grundbedürfnisse wie Bindung, Vertrauen und Sinn können durch verschiedene Strategien und Methoden „erinnert“ und neu verankert werden, z.B. Bonding-Therapie, Somatic Experience.

Bei der Traumatherapie wird in einer ersten Phase stabilisiert und erst später aufdeckend gearbeitet.
So wird z.B. in einer der ersten Sitzungen nach der Vorstellung eines sicheren Ortes gefragt. Die Klientin wird gebeten, ein Bild zu schildern, das ihr ein Gefühl der Ruhe und Sicherheit vermittelt. Weitere Methoden: Das Wohlgefühl in einem Teil des Körpers oder „innere Helfer“.
„Durch behutsames Hinführen zur instinktiven Körperempfindung, dem Aufbau von Ressourcen und der Arbeit in kleinen Schritten wird eine retraumatisierende Erfahrung vermieden.“
„Ein Trauma ist im Nervensystem gebunden. Es ist somit eine biologisch unvollständige Antwort des Körpers auf eine als lebensbedrohlich erfahrene Situation. Das Nervensystem hat dadurch seine volle Flexibilität verloren. Wir müssen ihm deshalb helfen, wieder zu seiner ganzen Spannbreite und Kraft zurückzufinden“. Peter Levine (Somatic Experience)
Traumatische Erfahrungen durch schwere Grenzüberschreitungen zerstören die Fähigkeit zu vertrauen, aber ohne Vertrauen ist keine Hilfe annehmbar. Ein Therapeut ist nur vertrauenswürdig, wenn er die persönlichen Grenzen des Klienten aus eigener Verantwortung heraus wahrt und respektiert.
In der traumatherapeutischen Arbeit hat es sich deshalb als notwendig erwiesen, Klientinnen transparente, für die Klientin zuverlässige und für den Therapeuten persönlich stimmige Grenzen zu bieten. Dabei ist es therapeutisch sinnvoll, die Arbeit an den Grenzen möglichst vom therapeutischen Rahmen in den therapeutischen Prozeß zu verlagern. Das bedeutet viererlei:
(1) Transparenz. Die Grenzen werden vom Therapeuten zu Beginn und wenn nötig im Verlauf der Therapie deutlich benannt.
(2) Zuverlässigkeit. Der Therapeut trägt die gesamte Verantwortung für die Aufrechterhaltung der Grenzen, denn er weiß, daß sich viele von Menschen traumatisierte Klientinnen auf ihre eigene Fähigkeit zur Grenzsetzung nicht mehr verlassen können.
(3) Kongruenz. Die Grenzen entsprechen den Werten, dem Arbeitsstil und den praktischen Möglichkeiten des Therapeuten, so daß er sie selbst in schwierigen Situationen ohne besondere Anstrengung durchhalten kann.
(4) Nutzen für den therapeutischen Prozeß. Sobald Grenzen für die Klientin zum Thema werden, bekommt sie die Wahl, diese auf der Realebene ohne Deutungsversuche zu diskutieren und zu verhandeln oder aber - sozusagen als Alternative für Fortgeschrittene - das aufgetauchte Thema als Teil des therapeutischen Prozesse zu betrachten und zu nutzen.“ (http://www.traumatherapie.de/users/schub...ilisierung.html)

Zweite Runde:
Fallbeispiel: ????bipolar oder schizoaffektiv (DD) Mann springt vom Schiff, tapeziert nachts, war ein halbes Jahr vorher krank geschrieben wegen „depressiven“ Symptomen (Kopfschmerzen).

„Hat er die Kopfschmerzen von einem Arzt abklären lassen? Was sagt der Befund? Kopfschmerzen haben viele Ursachen, können organische Ursachen haben (Hirntrauma, Tumor, Entzündung), Entzugserscheinungen oder larvierte Depression. Hat er Antidepressiva bekommen? Jedes Antidepressiva kann manische Symptome auslösen. Was schluckt er sonst noch? (Drogen: Koks, Ecstasy, Pilze z.B.) Hat er von außergewöhnlichen Wahrnehmungen gesprochen (Depersonalisation, Derealisation, Halluzinationen?)“

Verdachtsdiagnose:
„Bipolare Störungen oder manisch-depressive Erkrankungen zeichnen sich durch ausgeprägte Schwankungen im Antrieb, im Denken und in der Stimmungslage einer Person aus. So durchleben Menschen mit Bipolaren Störungen depressive Phasen und Phasen euphorischer oder ungewöhnlich gereizter Stimmung. Letztere gehen mit einem deutlich gesteigerten Antrieb einher. Sind diese Phasen schwach ausgeprägt, spricht man von hypomanen, in voller Ausprägung von manischen Episoden. Bei schweren Manien kommen Symptome (Krankheitszeichen) einer Psychose hinzu, zum Beispiel Größenwahn oder Verfolgungswahn.“

Ab hier habe ich nachträglich recherchiert, weil ich mit meinen Ausführungen zur schizoaffektiven Störung nicht zufrieden war. Die Ärztin war sehr unterstützend und wertschätzend. Hat mir bei der Kombination aus affektiver Störung und schizophrenen Symptomen sehr geholfen.

„Schizophrenie, Depression und die krankhafte Hochstimmung einer Manie pflegen - schon für sich allein genommen - seelisch, körperlich und psychosozial schwer zu beeinträchtigen. Noch schwieriger wird es, wenn alle drei Krankheitsbilder kurz hintereinander auftreten oder gar zusammenfallen. Das nennt man dann eine schizoaffektive Störung oder Psychose. Die Belastung ist hoch, deshalb auch die Selbsttötungsgefahr. Doch die Heilungsaussichten sind gut, besonders wenn dieses Leiden rechtzeitig erkannt und akzeptiert, d. h. von einem Facharzt diagnostiziert und konsequent behandelt werden kann. Vor allem die neuen Medikamenten-Generationen von Antidepressiva und Neuroleptika können das Leiden erfolgreich abkürzen und mildern. Und die sogenannten phasen-prophylaktischen Arzneimittel können - entsprechend lange genommen - einen Rückfall verhindern.“ „...eine kurze epidemiologische Übersicht: Von den schizophrenen Erkrankungen nimmt man an, dass es rund 1 % der Bevölkerung erfassen, von den manischen 2 bis 3 Mal und von den Depressiven bis zu 10-mal so viel. Kurz: Genaue Zahlen sind nicht möglich, aber selten sind diese Krankheiten nicht.
Das Alter bei Ersterkrankung liegt im statistischen Mittel um die 30er Jahre. Doch können schizoaffektive Störungen in jedem Alter auftreten. Patienten, bei denen schizophrene, depressive und manische Beschwerdebilder vorliegen, scheinen früher zu erkranken (Anfang bis Mitte 20). Patienten, bei denen "nur" schizophrene und depressive Symptome zu finden sind, erkranken eher später (nach dem 35. Lebensjahr).
- Eine typische Persönlichkeitsstruktur bei schizoaffektiven Patienten gibt es nicht.So sollen Patienten mit der Kombination Schizophrenie-Depression vor Ausbruch ihrer Erkrankung eher etwas anankastisch (zwanghaft) und rigide (starr, unflexibel) sein (sogenannter Typus melancholicus), während bei der Kombination Schizophrenie-Depression-manische Hochstimmung eher sogenannte sthenische (energisch-kraftvolle) und selbstsichere Persönlichkeiten dominierten.
- Soziodemographische Aspekte: Bezüglich Ausbildung, Beruf, Familienstand, soziale Schicht u. a. gibt es keine Unterschiede zur allgemeinen Bevölkerung.
So sollen Patienten mit der Kombination Schizophrenie-Depression vor Ausbruch ihrer Erkrankung eher etwas anankastisch (zwanghaft) und rigide (starr, unflexibel) sein (sogenannter Typus melancholicus), während bei der Kombination Schizophrenie-Depression-manische Hochstimmung eher sogenannte sthenische (energisch-kraftvolle) und selbstsichere Persönlichkeiten dominierten.
- Soziodemographische Aspekte: Bezüglich Ausbildung, Beruf, Familienstand, soziale Schicht u. a. gibt es keine Unterschiede zur allgemeinen Bevölkerung.“

Differenzialdiagnostisch: „Manische Wahnbildungen
Bei der Manie sind Wahnbildungen - im Gegensatz zu schizophrenen Wahnformen - meist flüchtig und ständig im Wechsel. Auch werden sie überwiegend spielerisch-scherzhaft vorgebracht und oft als "schemenhaft" beschrieben. Offenbar verhindern rasche Ablenkbarkeit und Flüchtigkeit im
Denken die Ausbildung eines stabilen Wahnsystems. Geprägt wird der manische Wahn vor allem durch die gesteigerte Erlebnisfähigkeit und das überproportionale Selbstwertgefühl mit Neigung zu z. T. grotesker Selbstüberschätzung. Deshalb dominieren Größenideen, die sich früher eher auf religiöse, heute überwiegend auf sexuelle, wirtschaftliche, künstlerische, finanzielle und politische Inhalte, ggf. auf einen Erlöser-, Heils-, Weltverbesserer-, Abstammungs- und Reichtumswahn konzentrieren.
Doch wie bei den wahnhaften Depressionen fehlen auch hier die entscheidenden schizophrenen Symptome, die bei Schizophrenen ja in keiner Weise nachvollziehbar sind. Das sind sie zwar auch nicht bei der wahnhaften Manie, aber nicht so abstrus, bizarr, weltfremd und eigenbrödlerisch, eher wieder stimmungskongruent (siehe oben) oder synthym, wie die Fachausdrücke heißen, nämlich mit der krankhaften Hochstimmung vereinbar. Außerdem dauern - wie erwähnt - wahnhafte Phänomene bei der Manie nur sehr kurz und wirken trotz allem irgendwie nachvollziehbarer und "phantasiereicher", nicht so "ernst", absurd oder unheimlich wie bei der Schizophrenie.
Das gleiche gilt für Halluzinationen (Sinnestäuschungen) oder illusionäre Verkennungen (wahnhafte Umdeutungen realer Gegebenheiten) bei einer Manie. Zum einen sind sie dort eher selten, zum andern irgendwie "leichtfüßiger", "spielerischer", vom Betroffenen selber nicht ganz ernst genommen - und beziehen sich meist auf den wahnhaften Beweis, dass hier jemand zu Großem berufen ist ("Mission").
Postschizophrene Depression
Etwas schwieriger wird es bei der sogenannten postschizophrenen Depression, auch als postremissives Erschöpfungssyndrom bezeichnet. Dies besagt, dass nach Abklingen einer schizophrenen Psychose nicht wenige Patienten in eine Depression verfallen. Ist das nun eine schizoaffektive Psychose? Hier sind die Fachleute noch uneins, und damit auch die führenden Klassifikationen. Einzelheiten würden zu weit führen. Allerdings gibt es mahnende Stimmen, die ein solches "depressives Erschöpfungsbild" nach schwerer schizophrener Psychose und meist langanhaltender neuroleptischer Behandlung nur dann akzeptieren wollen, wenn es sich um eine relativ kurze depressive Zeit handelt. Wenn das nicht der Fall ist, empfiehlt man eher die Diagnose einer schizoaffektiven Störung, um gleich gezielt therapeutisch einzugreifen (nämlich medikamentös-antidepressiv).“
Ein Thema, das Patienten und Angehörigen brennend interessiert, ist die sogenannte Prognose, die Heilungsaussichten. Und die sind für schizoaffektive Störungen relativ günstig.
Noch günstiger sieht es für die Partnerschaft aus (im Gegensatz zu reinen schizophrenen Erkrankungen). Selbst langjährig schizoaffektiv Erkrankte haben partnerschaftliche Beziehungen und nur etwa 15 % müssen ihre Krankheit auch noch mit einer Zerstörung von Ehe oder Partnerschaft bezahlen.
Belastende Lebensereignisse und Suizidgefahr bei schizoaffektiven Störungen
Zwei Aspekte gilt es noch zu besprechen, die vor allem bei den schizoaffektiven Störungen eine Rolle spielen: belastende Lebensereignisse, die eine solche Krankheitsepisode (immer wieder) auslösen können und schließlich der schlimmst-mögliche Ausgang, die Suizidgefahr (Selbsttötung). Im einzelnen:
• Belastende Lebensereignisse
Belastende Lebensereignisse (englischer Fachausdruck, der auch im deutschen gerne gebraucht wird: life events) sind auch bei schizoaffektiven Störungen für den erstmaligen Krankheitsausbruch sowie alle weiteren Rückfälle von großer Bedeutung.
• Suizidgefahr bei schizoaffektiven Störungen
Ein besonderes, erschütterndes, gerade bei schizoaffektiven Störungen ernstzunehmendes Problem ist die Gefahr der Selbsttötung.
Eine Suizidgefahr ist bei praktisch allen seelischen Leiden gegeben, besonders aber bei Depressionen, Schizophrenien und schizoaffektiven Störungen. Fast drei Viertel aller Patienten berichten im Laufe ihrer schizoaffektiven Krankheitsepisode von Suizidgedanken, Selbsttötungsplänen oder gar -versuchen. Dies droht vor allem bei langjährig Beeinträchtigten, denen die Hoffnung langsam abhanden kommt (und die vor allem nicht die richtige Therapie bzw. Langzeit-Prophylaxe erhalten). Dabei sind insbesondere jene Patienten gefährdet, die gerade ein schizodepressives Beschwerdebild durchmachen müssen, d. h. schizophrene und depressive Krankheitszeichen erleiden. Haben schon depressive Patienten überdurchschnittlich mit "dunklen Gedanken" zu kämpfen, ist es bei jenen mit schizophrenen und zusätzlich depressiven Symptomen noch bedrängender.
ZUR THERAPIE DER SCHIZOAFFEKTIVEN STÖRUNGEN
Es wurde immer wieder darauf hingewiesen, dass die schizoaffektiven Störungen ein komplexes und damit kompliziertes, schwieriges und vor allem nicht ungefährliches Krankheitsbild sind. Das ist nachvollziehbar. Schon die Teil-Krankheiten Schizophrenie, Depression und manische Hochstimmung gehören - für sich allein genommen - zu den problematischsten seelischen Leiden in einer meist schwer durchschaubaren Mischung und entsprechender Belastung für den Betroffenen, seine Angehörigen, Freunde, Arbeitskollegen und Nachbarn.
Früher stellte die Diagnose einer schizoaffektiven Störung, gleichgültig ob schizophren-depressiv oder schizophren-manisch vor erhebliche Probleme. Das hat sich geändert, besonders wegen der medikamentösen Möglichkeiten, auch wenn gerade die Psychopharmaka viel Kritik trifft. Auf was ist zu achten und was verspricht Erfolg. Nachfolgend eine komprimierte Übersicht zur Therapie der schizoaffektiven Störungen (für Einzelheiten siehe die ausführlichen Kapitel über Neuroleptika, Antidepressiva, Beruhigungsmittel (Tranquilizer) und Phasen-Prophylaktika: Lithium, Carbamazepin und Valproinsäure).
Eine stationäre Behandlung ist also nicht nur ein Sicherheitsfaktor (Selbstgefährdung), sondern auch der Schutz vor zwar krankheitsbedingter, aber in den Augen seiner Umgebung letztlich "selbst-verschuldeter" Rufschädigung (sinnlose Einkäufe, finanzielle Gefährdung, sexuelle Enthemmung u. a.).“
(http://www.psychosoziale-gesundheit.net/...schizo_aff.html)

„Was sagen sie der Frau?“
? „Bei ihrem Mann eine stationäre Behandlung anregen, im Notfall (akute Selbstmordgefahr) SpD oder Berliner Krisendienst kontaktieren. Über die Krankheit aufklären, Infos über Internetforen, bei der VHS (Austausch von Betroffenen und Angehörigen), Unterstützung suchen bei Selbsthilfegruppen, Telefonseelsorge und Paarberatung. Wenn sie zu einer Betreuung gesundheitlich/ seelisch nicht in der Lage ist, kann sie eine Betreuung nach Betreuungsgesetz für ihn einrichten im Bereich Gesundheitsvorsorge.“