Unterscheidung der exogenen von der endogenen Psychose

Lieber Herr Rehork,

ich beginne nun mit der Vorbereitung auf die mündliche und überlege, wie man folgende Frage sicher beantworten kann:

Auf dem Stuhl sitz ein Pat. mit einer endogenen Psychose und dort einer mit einer exogenen Psychose. Wie sehen sie, wer was ist? Wie explorieren Sie?

Der mit einer endogenen Psychose hat keine oder zumindest nicht so gravierende Merkfähigkeitsstörungen, oder?
Außer der schwer depressive, der ist ja ein wenig verlangsamt in allem, so auch im Denken.
Der könnte auch schonmal Dinge aufgrund von Konzentrationsstörungen nicht behalten, oder?

Aber der exogene ist ja sicher sehr gestört in der Merkfähigkeit?
Demente sowieso...
und die akuten exogenen, da bin ich mir nicht so sicher, würde es aber vermuten.
Lediglich hier die Halluzinosen, die könnten doch merkfähig sein oder?
Wenn ich lediglich Halluzinationen habe ausgelöst durch eine Droge, dann könnte ich mir Dinge merken?
Habe leider keine Erfahrungen damit :)

Gibt es außer den Gedächtnis noch andere sichere Unterscheidungsmerkmale?

Über Möglichkeiten der Exploration, wie es hier so schön heißt, würde ich mich freuen :)

Herzliche Grüße
Manuela

Hallo Manulino,

das wird zum Glück so niemand fragen, denn die Frage ist mehr akademisch und nicht sehr praxisnah. In der Praxis geht es normalerweise darum, was genau hat der Patient und wie kann man ihm helfen. Aber nur mal "für Spaß", wie Harald Lesch immer so schön sagt:

Was kommen denn überhaupt für Krankheitsbilder differentialdiagnostisch in Frage?
Bei den früher "endogen" genannten Krankheitsbildern die Depressionen, die Manien und die Schizophrenie. Auf der organischen Seite also die organisch affektive Störung in ihrer depressiven bzw. manischen Form. Weiter vor allem das Delir, die organisch wahnhafte (schizophrenieforme) Störung und diverse Halluzinosen. Wie unterscheidet man das?

Bei den affektiven Störungen durch die Verlaufsdiagnostik, das ist das A und O bei diesen Störungen. Also versuchen, die Vergangenheit zu eruieren. Finden wir da was, wissen wir es ein bisschen besser, aber immer noch nicht genau. Es sollte schon auch eine gute internistische Abklärung erfolgen. Dazu gehört auch immer die Frage: "Was schluckst Du?" Nimmt dieser Mensch Medikamente oder Drogen, ist er vielleicht im Entzug etc.

Bei der Schizophrenie ist es nicht immer einfach, die Differenzialdiagnose korrekt zu machen. Es kommen auf der organischen Seite z.B. diverse Halluzinosen (z.B. die Alkoholhalluzinose) in Betracht. Faustregel: Je mehr, je länger und je härter getrunken wird, desto eher kommt eine Alkoholhalluzinose in Betracht. Schafft der Patient die Abstinenz und die Stimmen hören auf, dann war es die Halluzinose. Hören sie nicht auf, stehen wir wieder am Anfang und müssen ein bisschen Verlaufsdiagnose machen. Evtl. war es ja doch eine chronifizierte Schizophrenie. Das ist ein bisschen theoretisch so, sicher sagt uns auch unsere intuitive Beobachtung und klinische Erfahrung etwas dazu. Für die weitere Behandlung (Therapieversuch mit Antipsychotika, Alkoholabstinenz, sozialtherapeutische Arbeit) ist es auch nicht immer von Belang.

Bei der organisch wahnhaften Störung hat man es nicht selten mit älteren Patienten zu tun, die eine Demenzerkrankung haben. Hier wird man entsprechende Demenztests machen und eine neurologisch-internistische Abklärung vornehmen. Diese neurologisch-internistische Abklärung ist natürlich auch bei jüngeren Patienten ohne eine Demenz ausschlaggebend.

Bei Halluzinosen allgemein fehlen in Abgrenzung zur Schizophrenie normalerweise die typisch schizophrenen Symptome (Erstrangssymptome). Auch stehen die Halluzinationen typischerweise im Vordergrund des Geschehens (bedrohlich oder beglückend). Das sind aber nur Indizien, keine Beweise: Ein LSD-Trip kann auf den Untersucher wirken wie eine Schizophrenie. Wichtig ist immer, rauszubekommen, wodurch es zu den Halluzinationen kam (Drogen, Medikamente, Epilepsie, Migräne?)

Als weitere wichtige DD zur Schizophrenie käme auch in Betracht das Delir, nicht nur das Alkoholdelir, das ist ziemlich charakteristisch mit seinen Bewusstseinsstörungen, kognitiven Störungen, Orientierungsstörungen psychomotorischen und Wahrnehmungsstörungen (z.B. induzierbare Halluzinationen, oft Mikrohalluzinationen szenischen Charakters) und vegetativen Störungen. Ich denke auch an das Delir bei Demenz, das ist manchmal mit einer ziemlichen Verwirrung einhergehend. Hier werden wir auch BW-Störungen und Gedächtnisstörungen abprüfen sowie die Vorgeschichte klären.

Generell ist es in Abgrenzung zur Schizophrenie eine gute Idee, nach typisch schizophrenen Symptomen (Gruppe 1- Erstrangssymptomen) zu fragen - sofern der Patient in der Lage ist, Auskunft zu geben. Diese typisch schizophrenen Störungen hat der Delirpatient und auch der mit einer Halluzinose meistens nicht. Delirpatienten haben kognitive Störungen (inkohärentes Denken, Gedächtnisstörungen), Orientierungs- und eben auch Bewusstseinsstörungen.

Leider gibt es keine einzelne Merkformel, mit deren Hilfe man diesen Unterschied sicher beschreiben kann. Dazu sind vor allem die organischen Kranktheitsbilder zu unterschiedlich. Außer vielleicht diese Regel hier: Organische psychische Störungen (also auch exogene Psychosen) sind so definiert, dass sie mit einer identifizierbaren Grundkrankheit einhergehen. Daher kommt es darauf an, diese Grundkrankheit rauszubekommen - die schon mehrfach erwähnte neurologisch-internistische Abklärung eben. Alle andere diagnostische Arbeit - Symptome, Anamnese - ist wichtig, baut aber auf dem Fundament der organischen Untersuchung auf.

Hoffe es hilft!

Thomas